Khi đi giám định thương tích, những giấy tờ y tế có sức nặng nhất là giấy chứng nhận thương tích do nơi cấp cứu đầu tiên cấp, giấy ra viện kèm tóm tắt hoặc bản sao bệnh án, phim và kết quả chụp chiếu, và giấy tờ phẫu thuật nếu có. Giám định viên khám tình trạng hiện tại, nhưng nhiều tổn thương đã được mổ, đã lành hoặc đã thay đổi; chỉ hồ sơ mới cho thấy lúc đầu chúng như thế nào.
Nhiều gia đình mất phần thương tích đáng được tính chỉ vì để thất lạc một tờ giấy, hoặc chữa ở phòng khám tư mà không lấy chứng từ. Bài này đưa ra danh sách hồ sơ, giải thích vai trò từng loại, cách xin lại khi thiếu, và những việc tuyệt đối không nên làm với hồ sơ y tế.
Vì sao hồ sơ y tế quyết định nhiều tới kết quả
Giám định viên pháp y đánh giá dựa trên hai nguồn: khám trực tiếp người bị thương tại thời điểm giám định, và tài liệu y tế ghi lại diễn biến từ lúc bị thương. Một vết rách da đã khâu và lành có thể chỉ còn một vết sẹo; một ổ gãy xương đã kết hợp xương có thể chỉ còn thấy được trên phim. Nếu không có hồ sơ cho thấy mức độ ban đầu, giám định viên không có căn cứ để đánh giá phần đã lành.
Hồ sơ y tế còn giúp trả lời một câu hỏi quan trọng trong tranh chấp: tổn thương này có phải do sự việc gây ra không, hay có từ trước. Giấy chứng nhận thương tích lập ngay sau sự việc, ghi ngày giờ tiếp nhận và mô tả tổn thương, là bằng chứng mạnh về mối liên hệ đó. Ngược lại, hồ sơ lập muộn, không rõ thời điểm, dễ bị bên kia đặt câu hỏi.
Vì vậy, chuẩn bị hồ sơ không phải là việc làm cho có. Nó quyết định phần nào của thương tích được tính, và quyết định kết luận có đứng vững khi bị đề nghị giám định lại hay không.
Danh sách giấy tờ nên mang
Danh sách dưới là bộ hồ sơ đầy đủ cho một ca thương tích có điều trị nội trú. Ca nhẹ hơn có thể chỉ có vài giấy trong số này; điều quan trọng là mang hết những gì bạn có.
- Giấy tờ tuỳ thân của người bị thương; nếu là người chưa thành niên thì thêm giấy tờ của cha mẹ hoặc người đại diện.
- Văn bản trưng cầu (nếu cơ quan đã gửi kèm) hoặc văn bản yêu cầu giám định do bạn lập.
- Giấy chứng nhận thương tích của cơ sở y tế nơi cấp cứu, sơ cứu đầu tiên.
- Giấy chuyển viện, nếu đã điều trị ở nhiều nơi.
- Giấy ra viện và tóm tắt bệnh án, hoặc bản sao bệnh án nếu cơ quan có yêu cầu.
- Phim chụp X-quang, CT, MRI và phiếu kết quả đọc phim; đĩa lưu ảnh nếu bệnh viện cấp.
- Phiếu phẫu thuật, thủ thuật, biên bản hội chẩn nếu có.
- Sổ khám, đơn thuốc, phiếu hẹn tái khám và kết quả các lần tái khám.
- Ảnh chụp vết thương ngay sau sự việc, có thông tin ngày chụp trong tệp gốc.
- Giấy tờ về tổn thương cũ có từ trước, nếu có, để giám định viên phân biệt rõ.
Mang bản gốc để đối chiếu, nhưng chuẩn bị sẵn bản sao để nộp. Hỏi trước nơi giám định xem họ giữ bản gốc hay chỉ xem rồi trả lại.
Giấy chứng nhận thương tích: xin ở đâu, cần ghi gì
Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã tiếp nhận, cấp cứu người bị thương cấp, thường theo đề nghị của người bị thương hoặc của cơ quan có thẩm quyền. Đây là tài liệu ghi nhận sớm nhất, nên có giá trị rất lớn. Nếu người bị thương được sơ cứu ở trạm y tế rồi chuyển lên bệnh viện, cả hai nơi đều có ghi chép; hãy xin ở nơi tiếp nhận đầu tiên có mô tả tổn thương đầy đủ.
Một giấy chứng nhận thương tích tốt cần có thời điểm tiếp nhận, tình trạng lúc vào viện, mô tả từng tổn thương (vị trí, kích thước, tính chất), các chẩn đoán hình ảnh đã làm và hướng xử trí. Nếu bạn thấy giấy bỏ sót một tổn thương đã được điều trị, hãy đề nghị cơ sở y tế đối chiếu bệnh án và xem xét bổ sung theo quy trình của họ.
Việc xin giấy nên làm sớm, lúc người bị thương còn đang điều trị hoặc ngay khi ra viện. Để lâu, nhân viên thay đổi, hồ sơ chuyển vào lưu trữ, thời gian xin sẽ dài hơn. Thủ tục và chi phí xin giấy theo quy định của từng cơ sở; hãy hỏi phòng kế hoạch tổng hợp hoặc bộ phận tiếp nhận của bệnh viện.
Giấy tờ cần chú ý theo từng loại tổn thương
Mỗi loại tổn thương có những giấy tờ đặc biệt giúp giám định viên đánh giá đúng. Bảng dưới chỉ để bạn rà soát hồ sơ, không phải hướng dẫn chuyên môn; nếu không chắc, hãy hỏi bác sĩ điều trị nên xin thêm giấy gì.
| Loại tổn thương | Giấy tờ nên có | Vì sao cần |
|---|---|---|
| Gãy xương | Phim lúc vào viện, phim sau khi xử trí, phiếu phẫu thuật nếu có mổ, phim tái khám gần nhất | Cho thấy vị trí, kiểu gãy ban đầu và mức độ liền xương hiện tại |
| Vết thương phần mềm, vết rách da | Giấy chứng nhận thương tích có mô tả vị trí và kích thước, ảnh chụp lúc mới bị | Vết thương lành thành sẹo; không có mô tả ban đầu thì khó đánh giá đúng |
| Chấn thương vùng đầu | Kết quả chụp chiếu lúc vào viện, ghi chép theo dõi trong thời gian nằm viện, kết quả các lần tái khám | Một số di chứng xuất hiện hoặc rõ dần sau thời gian, cần chuỗi hồ sơ liên tục |
| Tổn thương răng, hàm mặt | Phiếu khám và điều trị nha khoa, phim chụp răng nếu có | Phân biệt răng tổn thương do sự việc với tình trạng răng có từ trước |
| Tổn thương mắt, tai | Kết quả đo thị lực, thính lực tại cơ sở chuyên khoa | Giám định thường cần kết quả đo bằng thiết bị chuyên khoa, không chỉ khám bằng mắt thường |
Nếu một tổn thương có trong lời kể nhưng không có giấy tờ nào ghi lại, hãy nói rõ với giám định viên khi khám, để họ quyết định có cần chỉ định kiểm tra thêm hay không.
Hồ sơ thiếu: những cách bù hợp lệ
Mất giấy ra viện hoặc tóm tắt bệnh án. Bệnh viện lưu bệnh án nội trú theo quy định lưu trữ. Bạn có quyền đề nghị cung cấp bản tóm tắt hoặc bản sao theo thủ tục của bệnh viện. Mang theo giấy tờ tuỳ thân và thông tin đợt điều trị để họ tra cứu nhanh.
Mất phim chụp. Nhiều bệnh viện lưu ảnh số; hãy hỏi xin bản sao hoặc đĩa. Nếu không còn, giám định viên có thể chỉ định chụp lại tại thời điểm giám định; phim mới vẫn cho thấy di chứng, dù không thay được hình ảnh lúc đầu.
Chỉ chữa ở phòng khám tư. Xin phòng khám sổ khám, đơn thuốc, phiếu chỉ định có ghi ngày. Phòng khám có giấy phép hoạt động phải lưu hồ sơ bệnh nhân. Hồ sơ phòng khám vẫn được xem xét, chỉ là ít chi tiết hơn bệnh án nội trú.
Tự chữa ở nhà, không đi viện. Khi đó chỉ còn khám hiện tại, ảnh chụp và lời khai của người chứng kiến. Tổn thương phần mềm đã lành hoàn toàn rất khó được đánh giá. Đây là lý do nên đi khám và xin giấy ngay sau sự việc, kể cả khi thấy vết thương nhẹ.
Điều trị ở nhiều nơi, giấy tờ rời rạc. Xếp theo thời gian và làm một bảng liệt kê ngắn: ngày, nơi điều trị, việc đã làm. Bảng này không phải tài liệu chính thức nhưng giúp giám định viên đọc hồ sơ nhanh và không bỏ sót.
Sắp xếp hồ sơ trước buổi giám định
Một bộ hồ sơ gọn gàng giúp buổi giám định nhanh và giảm khả năng thiếu sót. Bạn có thể làm theo trình tự:
- Gom tất cả giấy tờ y tế về một chỗ, kể cả hoá đơn, đơn thuốc nhỏ.
- Xếp theo thời gian từ lúc bị thương tới gần nhất; đánh số trang ở góc bằng bút chì nếu cần, không viết đè lên nội dung.
- Tách riêng bản gốc và bản sao; bản gốc để trong một túi riêng, chỉ đưa ra khi được yêu cầu đối chiếu.
- Kiểm tra mỗi giấy có đủ họ tên, ngày tháng, dấu của cơ sở y tế; giấy nào thiếu thì đánh dấu để hỏi bệnh viện bổ sung.
- Liệt kê các tổn thương bạn biết mình có, theo vị trí trên cơ thể, để đối chiếu với hồ sơ và nhắc giám định viên nếu có chỗ chưa được khám.
- Chụp lại toàn bộ hồ sơ trước khi đi, lưu ở chỗ an toàn.
Nếu cơ quan trưng cầu đã gửi kèm một phần hồ sơ, hỏi cán bộ thụ lý đã gửi những giấy nào, để bạn mang phần còn lại.
Những việc không được làm với hồ sơ y tế
Sửa, tẩy xoá, viết thêm vào giấy tờ. Kể cả ghi chú vô hại bằng bút mực lên giấy ra viện cũng có thể khiến tài liệu bị nghi ngờ. Ghi chú riêng thì để trên giấy khác.
Nhờ người quen ở bệnh viện "ghi nặng thêm". Hồ sơ y tế phải phản ánh đúng tình trạng thật. Ghi sai lệch có thể làm kết luận bị bác bỏ, và người làm, người nhờ đều có thể phải chịu trách nhiệm pháp lý.
Giấu hồ sơ về tổn thương cũ. Giám định viên phân biệt tổn thương cũ và mới qua phim, qua khám. Chủ động đưa hồ sơ cũ giúp kết luận rõ ràng, tránh việc bên kia sau này phát hiện và cho rằng toàn bộ hồ sơ không trung thực.
Nộp bản gốc duy nhất mà không giữ bản sao. Một sự việc có thể cần giám định nhiều lần, ở nhiều nơi: pháp y, giám định y khoa, bảo hiểm. Mất bản gốc là mất căn cứ.
Câu hỏi thường gặp
Không có giấy chứng nhận thương tích thì có giám định được không?
Vẫn có thể giám định dựa trên khám hiện tại và các hồ sơ khác như bệnh án, phim chụp. Tuy vậy, thiếu giấy ghi nhận sớm làm giảm sức nặng của mối liên hệ giữa sự việc và tổn thương. Hãy hỏi cơ sở y tế đã tiếp nhận xem còn có thể cấp theo hồ sơ lưu không.
Bệnh viện có bắt buộc phải cung cấp bản sao bệnh án không?
Người bệnh có quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án của mình theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, dưới hình thức tóm tắt hoặc bản sao tuỳ trường hợp. Thủ tục và chi phí sao chụp do từng cơ sở hướng dẫn; hãy đề nghị bằng văn bản nếu gặp chậm trễ.
Ảnh chụp vết thương bằng điện thoại có giá trị không?
Ảnh không thay được hồ sơ y tế, nhưng là tài liệu bổ trợ hữu ích, nhất là với vết bầm, vết xước đã lành. Giữ tệp gốc có thông tin ngày chụp, không chỉnh sửa, không chỉ lưu ảnh đã gửi qua ứng dụng nhắn tin vì ảnh đó thường bị nén và mất thông tin.
Đã nộp hồ sơ cho công an, khi đi giám định có cần mang lại không?
Hãy hỏi cán bộ thụ lý họ đã gửi kèm quyết định trưng cầu những giấy nào. Thường bạn vẫn nên mang bản gốc còn giữ và mọi giấy tờ phát sinh sau đó, như kết quả tái khám, để giám định viên có thông tin mới nhất.
Tổn thương cũ có làm giảm tỷ lệ được tính không?
Giám định viên chỉ tính phần tổn thương do sự việc gây ra. Nếu vị trí đó đã có tổn thương từ trước, họ sẽ đánh giá phần tăng thêm. Đưa đủ hồ sơ cũ giúp phân định rõ ràng, tránh tranh cãi kéo dài về sau.