Bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh là hợp đồng giữa cơ sở khám chữa bệnh (hoặc người hành nghề) với doanh nghiệp bảo hiểm, để doanh nghiệp bảo hiểm chi trả thay khi cơ sở phải bồi thường cho người bệnh do sai sót chuyên môn. Người bệnh không phải là một bên của hợp đồng này. Vì vậy, dù cơ sở có bảo hiểm hay không, người bệnh vẫn đòi bồi thường từ cơ sở; bảo hiểm chỉ quyết định tiền đến từ túi ai và có thể giúp việc chi trả nhanh hơn.
Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 có đề cập tới bảo hiểm trách nhiệm trong khám chữa bệnh; mức độ bắt buộc đối với từng loại cơ sở, lộ trình áp dụng và điều kiện cụ thể cần đối chiếu văn bản hiện hành. Trên thực tế, có cơ sở mua, có cơ sở chưa, và hạn mức rất khác nhau. Bài viết giúp bạn hiểu cơ chế để biết hỏi gì và tránh những hiểu lầm phổ biến.
Ba loại bảo hiểm hay bị nhầm với nhau
Khi xảy ra sự cố, gia đình thường nghe tới nhiều loại bảo hiểm cùng lúc. Loại thứ nhất là bảo hiểm y tế của chính người bệnh: chi trả chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, kể cả chi phí điều trị khắc phục. Loại thứ hai là bảo hiểm sức khoẻ, tai nạn thương mại mà người bệnh tự mua: trả tiền theo hợp đồng của chính người bệnh. Loại thứ ba là bảo hiểm trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh: chỉ chi trả khi cơ sở có trách nhiệm bồi thường.
Ba loại này hoạt động độc lập. Bảo hiểm sức khoẻ thương mại là bảo hiểm con người; theo nguyên tắc của pháp luật kinh doanh bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm vẫn trả tiền theo hợp đồng của bạn và không đi đòi lại người gây thiệt hại, còn bạn vẫn giữ quyền đòi bồi thường từ bên có lỗi. Với chi phí điều trị, nguyên tắc chung là chỉ yêu cầu bồi thường phần chi phí thực tế bạn phải bỏ ra; phần quỹ bảo hiểm y tế đã chi trả thường không được tính lại thành tiền cho bạn.
Hiểu ba lớp này giúp bạn lập bảng yêu cầu bồi thường chính xác và không bị bên kia bác bỏ vì "đã được bảo hiểm trả rồi" một cách mơ hồ.
Bảo hiểm trách nhiệm của cơ sở chi trả trong giới hạn nào
Mỗi hợp đồng có điều khoản riêng; bảng dưới là những yếu tố hầu như hợp đồng nào cũng có và ảnh hưởng trực tiếp tới người bệnh.
| Yếu tố | Ý nghĩa | Ảnh hưởng tới người bệnh |
|---|---|---|
| Phạm vi bảo hiểm | Những loại trách nhiệm được bảo hiểm, thường là trách nhiệm phát sinh từ sai sót chuyên môn | Thiệt hại ngoài phạm vi sẽ do cơ sở tự trả |
| Hạn mức trách nhiệm | Số tiền tối đa doanh nghiệp bảo hiểm trả cho một vụ hoặc cho cả năm | Phần vượt hạn mức cơ sở vẫn phải tự trả nếu có trách nhiệm |
| Mức khấu trừ | Phần cơ sở tự chịu trong mỗi vụ | Không làm giảm quyền của người bệnh; chỉ chia phần giữa cơ sở và bảo hiểm |
| Điều khoản loại trừ | Các trường hợp bảo hiểm không trả, thường gồm hành vi cố ý, làm ngoài phạm vi chuyên môn được phép, người không có giấy phép hành nghề | Bị loại trừ thì cơ sở vẫn phải tự bồi thường |
| Thời hạn thông báo | Thời gian cơ sở phải báo vụ việc cho doanh nghiệp bảo hiểm | Cơ sở chậm báo là chuyện giữa cơ sở và bảo hiểm, không làm mất quyền của bạn |
Điểm chung của cột cuối: những giới hạn trong hợp đồng bảo hiểm là quan hệ giữa cơ sở và doanh nghiệp bảo hiểm. Chúng không làm giảm trách nhiệm bồi thường của cơ sở đối với người bệnh theo pháp luật dân sự.
Người bệnh có được đòi thẳng doanh nghiệp bảo hiểm không
Thông thường, đòi cơ sở. Quan hệ bồi thường là giữa người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh. Bạn gửi yêu cầu tới cơ sở; cơ sở làm việc với doanh nghiệp bảo hiểm của họ.
Có trường hợp bảo hiểm trả trực tiếp. Pháp luật kinh doanh bảo hiểm cho phép doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bồi thường trực tiếp cho người bị thiệt hại theo yêu cầu của bên được bảo hiểm hoặc theo thoả thuận. Bạn có thể đề nghị cơ sở xác nhận phương thức này nếu thấy thuận tiện.
Bảo hiểm có thể tham gia thương lượng. Khi số tiền lớn, đại diện doanh nghiệp bảo hiểm có thể tham dự buổi làm việc hoặc đề xuất mức chi trả. Họ thường tính toán dựa trên chứng từ, kết luận chuyên môn và điều khoản hợp đồng. Bạn không bắt buộc phải chấp nhận đề xuất đó.
Không có bảo hiểm không có nghĩa là không có tiền. Cơ sở không mua bảo hiểm vẫn phải bồi thường bằng tài sản của mình khi có trách nhiệm. Chỉ là khả năng chi trả phụ thuộc vào năng lực tài chính của cơ sở.
Hỏi gì khi cơ sở nói "để chờ bảo hiểm"
Câu "đang chờ bảo hiểm duyệt" đôi khi khiến việc giải quyết kéo dài. Một số câu hỏi giúp bạn nắm được tình hình mà không đẩy quan hệ vào căng thẳng:
- Đề nghị cơ sở xác nhận bằng văn bản là đã thông báo vụ việc cho doanh nghiệp bảo hiểm, vào ngày nào.
- Hỏi doanh nghiệp bảo hiểm cần những tài liệu gì từ phía người bệnh, để bạn chuẩn bị sớm.
- Hỏi thời gian dự kiến xử lý, và đề nghị được thông báo khi có kết quả.
- Nếu cần điều trị khắc phục gấp, đề nghị cơ sở tạm ứng chi phí trong lúc chờ, ghi nhận bằng biên bản.
- Đề nghị được biết, ở mức cơ sở chấp nhận chia sẻ, liệu vụ việc có thuộc trường hợp loại trừ không.
- Ghi lại mọi trao đổi, giữ thư từ, và để ý mốc thời hiệu ba năm cho yêu cầu bồi thường ngoài hợp đồng.
Việc cơ sở chờ bảo hiểm là chính đáng, nhưng không nên kéo dài vô hạn. Nếu thời gian chờ quá lâu mà không có tiến triển, bạn có thể thúc đẩy bằng văn bản tới người đứng đầu cơ sở, hoặc chuyển sang các bước khiếu nại, khởi kiện.
Bảo hiểm có trả cả tổn thất tinh thần không
Tuỳ hợp đồng. Một số hợp đồng bảo hiểm trách nhiệm chỉ chi trả thiệt hại vật chất (chi phí điều trị, thu nhập bị mất), có hợp đồng bao gồm cả khoản bồi thường tổn thất tinh thần theo phán quyết hoặc thoả thuận. Với người bệnh, điều này không quan trọng bằng một điểm: tổn thất tinh thần là khoản pháp luật dân sự cho phép yêu cầu khi sức khoẻ bị xâm phạm, mức tối đa khi không thoả thuận được là 50 lần mức lương cơ sở. Bảo hiểm có trả khoản này hay không, cơ sở vẫn có trách nhiệm.
Khi lập bảng yêu cầu, hãy liệt kê đủ các khoản theo pháp luật dân sự, mỗi khoản kèm chứng từ hoặc lý do. Đừng tự cắt bớt chỉ vì nghe nói "bảo hiểm không trả khoản này". Việc chia phần giữa cơ sở và bảo hiểm là chuyện nội bộ của họ.
Ở chiều ngược lại, yêu cầu nên hợp lý, có căn cứ. Một bảng yêu cầu thổi phồng thường bị doanh nghiệp bảo hiểm soi từng dòng và làm chậm cả các khoản rõ ràng.
Ví dụ giả định: một khoản bồi thường được chia giữa cơ sở và bảo hiểm
Ví dụ giả định: sau khi hội đồng chuyên môn kết luận có sai sót trong khâu theo dõi sau mổ, người bệnh và cơ sở thoả thuận tổng số tiền bồi thường gồm chi phí điều trị khắc phục người bệnh tự trả, thu nhập bị mất trong bốn tháng nghỉ việc, chi phí người chăm sóc và một khoản bù đắp tổn thất tinh thần. Giả sử tổng cộng là 300 triệu đồng.
Hợp đồng bảo hiểm của cơ sở (giả định) có hạn mức 200 triệu đồng mỗi vụ, mức khấu trừ 10 triệu đồng mỗi vụ, và chỉ chi trả thiệt hại vật chất. Giả sử trong 300 triệu có 60 triệu là khoản tổn thất tinh thần. Khi đó, doanh nghiệp bảo hiểm xem xét phần thiệt hại vật chất 240 triệu, trừ khấu trừ 10 triệu còn 230 triệu, nhưng bị giới hạn bởi hạn mức nên chi trả tối đa 200 triệu. Phần còn lại, 100 triệu, cơ sở tự trả.
Điều đáng chú ý là người bệnh vẫn nhận đủ 300 triệu theo thoả thuận. Việc bảo hiểm trả bao nhiêu, cơ sở trả bao nhiêu không làm thay đổi tổng số tiền người bệnh được nhận. Khi ký văn bản thoả thuận, hãy chắc chắn văn bản ghi nghĩa vụ trả đủ của cơ sở, không ghi kiểu "người bệnh nhận theo mức bảo hiểm duyệt", vì cách ghi đó đẩy rủi ro sang phía bạn.
Bảo hiểm của người hành nghề và cơ sở thẩm mỹ
Một số người hành nghề tự mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp cho bản thân, nhất là bác sĩ làm việc ở nhiều nơi. Với người bệnh, điều này ít khi thay đổi cách làm: bạn vẫn yêu cầu cơ sở nơi mình được điều trị, vì cơ sở chịu trách nhiệm cho người hành nghề của mình khi thực hiện nhiệm vụ.
Với cơ sở thẩm mỹ có giấy phép khám chữa bệnh, bảo hiểm trách nhiệm cũng vận hành theo cùng cơ chế. Với cơ sở hoạt động không phép hoặc làm ngoài phạm vi, nhiều khả năng rơi vào điều khoản loại trừ nếu họ có mua bảo hiểm, nên người bị thiệt hại phải đòi trực tiếp chủ cơ sở và người thực hiện.
Dù trường hợp nào, giấy tờ quan trọng nhất của bạn vẫn là hồ sơ y tế, chứng từ chi phí và kết luận chuyên môn. Bảo hiểm chỉ là nguồn tiền; căn cứ để đòi vẫn là trách nhiệm của bên gây thiệt hại.
Nếu bạn chưa rõ cơ sở có mua bảo hiểm hay không, cứ hỏi thẳng bằng văn bản khi gửi yêu cầu bồi thường. Câu trả lời giúp bạn ước lượng thời gian xử lý và chuẩn bị đúng tài liệu mà doanh nghiệp bảo hiểm thường đòi, thay vì phải bổ sung nhiều lần.
Câu hỏi thường gặp
Bệnh viện không có bảo hiểm trách nhiệm thì có phải bồi thường không?
Có, nếu có trách nhiệm theo pháp luật. Bảo hiểm chỉ là nguồn tiền giúp cơ sở chi trả; không có bảo hiểm thì cơ sở tự bồi thường bằng tài sản của mình.
Có thể gửi yêu cầu thẳng cho công ty bảo hiểm của bệnh viện không?
Thông thường bạn yêu cầu cơ sở; cơ sở làm việc với doanh nghiệp bảo hiểm. Pháp luật kinh doanh bảo hiểm cho phép doanh nghiệp bảo hiểm trả trực tiếp cho người bị thiệt hại theo yêu cầu của bên được bảo hiểm hoặc theo thoả thuận, nên bạn có thể đề nghị phương thức này.
Đã được bảo hiểm sức khoẻ của mình trả tiền thì còn đòi bệnh viện được không?
Theo nguyên tắc của bảo hiểm con người, doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền theo hợp đồng của bạn và không đi đòi lại người gây thiệt hại; bạn vẫn có quyền yêu cầu bên có lỗi bồi thường. Nên đọc kỹ hợp đồng của mình và hỏi người làm nghề nếu có điều khoản đặc biệt.
Chi phí bảo hiểm y tế đã trả có được tính vào khoản yêu cầu bồi thường không?
Nguyên tắc chung là chỉ yêu cầu phần chi phí thực tế bạn phải bỏ ra. Phần quỹ bảo hiểm y tế đã chi trả thường không tính lại thành tiền cho bạn. Hãy lấy bảng kê chi phí có tách phần bảo hiểm và phần người bệnh tự trả.
Cơ sở nói vụ này bảo hiểm loại trừ nên không trả được, đúng không?
Điều khoản loại trừ chỉ có nghĩa doanh nghiệp bảo hiểm không chi trả thay. Nếu cơ sở có trách nhiệm bồi thường, cơ sở vẫn phải tự trả. Việc bị loại trừ không làm mất quyền của người bệnh.
Chờ bảo hiểm duyệt quá lâu thì làm gì?
Đề nghị cơ sở xác nhận bằng văn bản ngày đã thông báo bảo hiểm và thời gian dự kiến, đề nghị tạm ứng nếu cần điều trị gấp. Nếu kéo dài không có tiến triển, bạn có thể khiếu nại tới người đứng đầu cơ sở hoặc chuẩn bị khởi kiện, nhớ để ý thời hiệu.